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Linea Negra
27/09/2021 | Por qué España aventaja a Europa en receta electrónica
Carmen Torrente Villacampa
Lun, 27/09/2021 - 08:00
El primer trimestre de 2022 España estará previsiblemente pilotando en tiempo real la receta electrónica con Portugal, Finlandia, Polonia, Suecia y República Checa en tres comunidades autónomas: Extremadura, Canarias y País Vasco, que ya han iniciado los trámites. El objetivo es que todo el país, y otros 24 de la Unión Europea, estén ya conectados con Europa para 2025. ¿Es esto viable o una utopía?

Según detalla a este medio el Servicio Extremeño de Salud (SES), nos encontramos en “una posición privilegiada para iniciar las pruebas con otros países y avanzar en el desarrollo de la e-receta europea”. Esta visión optimista es compartida por el Consejo General de COF. Su secretaria general, Raquel Martínez García, explica a este medio que “el sistema de receta electrónica de España es el más avanzado que tiene Europa. Somos punteros en todo lo que es digitalización de la prestación farmacéutica. La receta electrónica está interoperable en todo el territorio nacional y ahora estamos haciendo un gran avance en receta privada y mutualidades, un ejemplo a seguir, junto con nuestro Centro de Información sobre el Suministro de Medicamentos (Cismed)”, reconocido entre las Mejores Prácticas Innovadoras en la Unión Europea. Según los últimos datos del Ministerio de Sanidad sobre la interoperabilidad de receta electrónica en los países de la Unión Europea, a fecha de julio, solo cuatro países estarían ya funcionando: Portugal, Croacia, Estonia y Finlandia.

"La receta electrónica de España es la más avanzada que tiene Europa" (Raquel Martínez, secretaria general del Consejo de COF)

En la vanguardia
España se situaría entre los 9 países europeos en fase de pruebas, junto con Chipre, Grecia, Hungría, Irlanda, Luxemburgo, Polonia, República Checa y Suecia. Luego, figuran cinco en fase de desarrollo: Eslovenia, Eslovaquia, Italia, Lituania y Rumanía.

Luz Fidalgo, coordinadora del proyecto de interoperabilidad de la receta electrónica del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad, ya señaló hace año y medio, en el Congreso Nacional de Informática de la Salud, Infors@lud2020, que, teniendo en cuenta la experiencia de España con las autonomías, nuestro país había sido el encargado de crear la denominada máscara de búsqueda. Se trata de un modo de que, a la hora de dispensar, se active el país de procedencia del paciente y se sepa qué información debe requerirse.

La codificación y la posología de medicamentos son dos de los retos principales en la interoperabilidad con Europa

Los retos básicos que planteaba entonces eran dos: la codificación (cada país tiene una nomenclatura, por lo que se está utilizando la clasificación ATC) y la posología: “En Europa casi ningún país tiene una posología estructurada; ahora se habla de traducir esos formatos. Finlandia lo envía en formato texto y se lee desordenado en la pantalla del farmacéutico”, señaló Fidalgo.

La receta electrónica y dispensación electrónica (e-receta) y la historia clínica digital para el intercambio de datos sanitarios de forma segura, eficiente e interoperable son dos servicios electrónicos sanitarios transfronterizos enmarcados en la Directiva 2011/24 / UE del 9 de marzo de la aplicación de los derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza. Ambos servicios, como subraya el SES, se espera que estén gradualmente implantados en 2025 en 25 países miembros de la Unión Europea, entre los que figura España. El resto son: Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chequia, Chipre, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Malta, Países Bajos, Polonia, Portugal y Suecia. Expertos consultados por CF señalan que algunos países de Europa ya interoperan en el continente con la e-receta sin ni siquiera tenerla funcionando en sus países, algo que técnicamente es posible.

Modelos de tarjeta sanitaria
Aparte, cada país tiene un modo para que el paciente se identifique y acceda a los medicamentos en las farmacias. Por tanto, no parece viable una tarjeta única para Europa, ya que no la hay ni para toda España y el modo de identificación del paciente difiere por países.
De hecho, en algunos países no basta con la tarjeta sanitaria, sino que solicitan la fotografía de quien recoge la medicación; en otros, no emplean tarjetas con bandas magnéticas, como el documento nacional de identidad.

Incluso aquí en España la tarjeta varía según comunidades autónomas, como en Extremadura y Andalucía, que tienen tarjeta con chip, y en las farmacias de otra comunidad tienen que habilitar mecanismos para acceder al CIP o código de identificación del paciente, ya que no tienen lector de chips, sino solo de bandas magnéticas. “En Francia, por ejemplo, tienen la carta de vida, que tiene un certificado digital que emite la misma identidad para médico, farmacéutico y paciente”, explica un técnico.

Cada país tiene un modo diferente de identificación del paciente en la farmacia

Sin salir de España hay diferencias respecto a la receta electrónica privada, que ha realizado ya cerca de 2 millones de operaciones y donde la interoperabilidad con Europa aún no tiene fecha. Aquí el acceso no va asociado a una tarjeta sanitaria, sino que cualquier entidad que entre en el sistema emite una hoja de información al paciente con un código data matrix. Esto está homologado por los médicos, y la farmacia sabe en qué repositorio debe mirarlo.

La diferencia de ritmos entre países es lo que hace sembrar la duda a algunos expertos sobre si toda Europa podrá estar interoperando para 2025: “Cuando un país dice que está en fase de pruebas, puede estar en muchas fases distintas. España está mucho más avanzada que nadie porque tenemos receta electrónica desde hace muchos años y es interoperable al 100% desde 2019”, indican fuentes del sector.

Servicios disponibles
En cuanto a los servicios disponibles a día de hoy en los países de Europa ya conectados, figuran el acceso de los médicos de cinco países (Croacia, Luxemburgo, Malta, Portugal y Repúlica Checa) a los datos de salud de pacientes procedentes de determinadas naciones de Europa. A su vez, hay cuatro países (Croacia, Estonia, Finlandia y Portugal) donde ya es posible que su medicación se recoja en determinados territorios, y ellos pueden dispensar a otras naciones, no siempre coincidentes. Así, por ejemplo, las farmacias de Portugal pueden dispensar a los ciudadanos de Finlandia y de Croacia (desde agosto de 2020), pero los portugueses pueden recoger sus medicaciones en ambos países y también en Estonia (este, desde junio de 2020). Otro ejemplo es el de Estonia, cuyas boticas pueden dispensar a finlandeses, croatas y portugueses, pero ellos no pueden recoger su medicación en Portugal, y sí en Finlandia y Croacia.

Extremadura y País Vasco comenzarán a interoperar con Europa tanto en la prescripción como en la dispensación

Esto es debido, como ocurrió con la interoperabilidad en España, a que algunos países comienzan siendo prescriptores, dispensadores o ambas cosas. Así, a nivel nacional, Extremadura comenzó en julio de 2015 a ser emisora de recetas interoperables y en febrero de 2016 ya fue también dispensadora. En este sentido, a nivel europeo, Extremadura y País Vasco comenzarán a interoperar con Europa tanto en la prescripción como en la dispensación, y Canarias, de momento, solo en la dispensación.

Por qué pilotan estas comunidades
Canarias y Extremadura fueron las primeras comunidades que interoperaron en España, y País Vasco, tres años más tarde, en 2018. ¿La razón por la que son estas tres autonomías las elegidas? Todo apunta a que Sanidad ha optado por seleccionar a las pioneras, junto con otra autonomía que no destaca por su extensión, algo que facilita las operaciones, aunque también hay quien apunta que todo obedece a razones políticas.

Si bien la primera farmacia que dispensó una receta electrónica en España fue una de Sevilla, propiedad de Manuel Ojeda Casares, vicepresidente del COF de Sevilla, esta comunidad no ha entrado en esta fase de pilotaje. Y eso pese a haber pilotado en 2013 una conexión con la receta electrónica de Italia, Suecia y Noruega.

Pese a que Receta XXI, la receta electrónica de Andalucía, ha sido pionera a nivel nacional, algún técnico ha confesado a este periódico que, sin embargo, utiliza una tecnología arcaica, de intercambio de ficheros, y no ha sido actualizada.

España ya participó en un piloto con Europa entre 2008 y 2014

El liderazgo de España en interoperabilidad a nivel europeo se debe en parte, según el SES, a la participación de nuestro país entre 2008 y 2014 en un piloto de proyecto de e-receta de la UE: “De este piloto España tomó, como modelo de estructura y despliegue de datos, el lenguaje html que se había utilizado y sobre el que hemos configurado todo el desarrollo de la receta interoperable a nivel nacional”.

El SES explica que “la particular configuración administrativa de España requiere que todas las comunidades autónomas hagan las pruebas; en las primeras han participado País Vasco, Canarias y Extremadura. “Actualmente estamos pendientes de recibir la conformidad por parte de la Unión Europea. Una vez tengamos el OK, el siguiente paso será probarlo en condiciones reales, es decir, en producción, y estimamos, con todas las reservas, que esto podría ser en el primer trimestre de 2021”.

Extremadura está en fase de integración, y faltan las de preproducción y producción

Joaquín Caldito Trejo, técnico de Sistemas de la Subdirección de Sistemas de Información del SES, confirma que España se encuentra ahora mismo en fase de integración, a la que le siguen las de preproducción y producción. Según ha podido saber CF, la fase más larga sería precisamente la primera, la de integración (relacionada con el diseño del sistema, con un periodo de entendimiento tecnológico y semántico), por lo que algunos dudan de que España esté lista para operar en el primer trimestre, y más bien sitúan los comienzos de la siguiente fase a partir de marzo. “Luego las consejerías tienen que hacer una integración de estos sistemas, así como en los COF, para que se integren con la consejería. Aparte, las farmacias deberán tenerlo integrado en su software de gestión. El recorrido no es sencillo”, sostiene un experto que prefiere no dar su nombre.

Caldito Trejo insiste a este medio que “el mayor problema con la receta electrónica europea no es la traducción del lenguaje de programación ni los protocolos de mensajería que usamos internamente, sino de los códigos de medicamentos”.

Códigos de medicamentos
De hecho, señala que, por un lado, España emplea la marca comercial, que es un identificador de 6 dígitos, y, por otro lado, la codificación denominada Snomed para los principios activos. Esta se usa también en Europa, pero no a nivel de prescripción, sino de identificación de enfermedades: “Nosotros tenemos que codificar esa medicación a otra, la ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (acrónimo de Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system), la que se usa ampliamente en Europa”.

Caldito Tejo aclara que Extremadura ha realizado pruebas con Finlandia y Portugal, país este último en el que están más interesados, dada su cercanía. Desde el 1 de marzo, Extremadura, Canarias y País Vasco han estado realizando pruebas preliminares de prescripción y dispensación con determinados países de Europa, para someterse luego a una auditoría de la Comisión Europea en la que se valora si los Estados miembros cumplen los requisitos para la interconexión de los servicios de salud en el ámbito legal y organizativo, de procedimientos y procesos de gestión de incidentes, de seguridad y en el ámbito técnico y semántico.

"La pelota está en el tejado de Sanidad, comunidades autónomas y Europa" (Pedro Claros, presidente del Consejo extremeño de COF)


Pedro Claros
Pedro Claros, presidente del Consejo extremeño de COF y del COF de Cáceres, comenta que, al cierre de esta edición, aún tenía pendiente una reunión con la Consejería de Sanidad para retomar el asunto tras la pausa estival, y sostiene que “ahora la pelota está en el tejado del Ministerio de Sanidad, comunidades autónomas y Europa. Ellos tienen una labor importantísima: primero, unificar el catálogo de medicamentos a nivel europeo, de forma que, cuando rescato una prescripción, el Ministerio me la convierta, no en la marca registrada en Finlandia, sino que me tiene que dar la conversión al medicamento español”.

El presidente del Consejo extremeño de COF incide en que se trata de una labor de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el Ministerio de Sanidad español para establecer los códigos nacionales equivalentes: “Hay una una labor de unificación de criterios, para saber qué se puede dispensar que sea lo más parecido o igual a lo prescrito”.

En esta línea, aventura que quizás empiecen solo a operar con monosustancias, “que es más fácil, no con asociaciones. Esta es una labor muy delicada que debe llevarse a Europa”.

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Incidencias en la interoperabilidad nacional
En cuanto a la interoperabilidad interna en España, Martínez García matiza que el modelo nacional, pese a su éxito, es mejorable. “Espero que eso se tenga en cuenta. En este punto deberíamos trabajar”, señala. No hay que olvidar las incidencias que se registran, especialmente notables cada verano, con caídas del sistema. En este sentido, el Consejo General de COF está recapitulando los problemas que ha habido para remitírselos al Ministerio de Sanidad e intentar solventarlos y que no se reproduzcan a nivel europeo.

El Consejo de COF está recapitulando las incidencias para remitírselas al Ministerio de Sanidad

De hecho, otro reto al que apuntan los informáticos es la necesaria consolidación de mensajerías para las incidencias, a nivel de Ministerio y de comunidades autónomas, para que los tiempos de respuesta no se dilaten y no afecten al paciente: “Si se tarda mucho en responder, el sistema se cae”.

En cuanto a estas dificultades, no solo presentes en verano, Claros señala que parte del problema podría estar en el nodo central del Ministerio de Sanidad: “Este dispone de una herramienta, llamada websphere, que dirige todo el tráfico de prescripciones y dispensaciones, y podría no estar bien dimensionada”, algo que también les ocurrió al principio de la interoperabilidad en Extremadura, allá por 2015.

Nodo de Sanidad
Junto a las autonomías, el nodo central del Ministerio funcionaría como un bus de servicios que orquesta las distintas operaciones (nodos autonómicos) y que, según los técnicos, se emplea mucho en las transacciones bancarias, donde se realiza un cómputo muy alto de operaciones en poco tiempo: “En receta electrónica interoperable, cualquier desarrollo en cualquier consejería impacta en el sistema. Si la consejería tiene un desarrollo malo, el resultado será malo. Todos los sistemas deberían tener definidos tiempos de respuesta y políticas de servicio de forma homogénea. Pero esto en España no es así; se han construido recetas electrónicas independientes, y Sanidad ha puesto luego un Nodo para unirlas todas. Funcional, semántica y tecnológicamente son distintas. No es un proyecto único”, sostiene un técnico.

Un técnico señala que hay muchos nodos intermedios y diferentes niveles de encriptación autonómicos

En agosto, la Sociedad Española de Farmacia Rural (Sefar) denunció a su vez las caídas constantes del sistema a nivel nacional, y el presidente del Consejo de COF de Castilla y León (Concyl), Javier Herradón, lo achacó a un mal funcionamiento del servidor de Sanidad, que “se satura con el aumento de operaciones en verano y eso hace saturarse el nodo de todas las autonomías”.

Según un experto del sector consultado, puede llegar a ser un embudo: “Hay muchos nodos intermedios, el diseño de cada uno no es el mismo, la capa de encriptación en unas comunidades autónomas es muy alta y en otras es muy baja. Esos nodos intermedios hay primero que salvarlos antes de conectarse con Europa”.

Por ello, este mismo experto considera que hubiera sido deseable construir un único modelo desde el principio, al que se hubieran ido incorporando las distintas comunidades a su correspondiente velocidad, lo que hubiera simplificado la tecnología y abaratado costes. Y hace un símil que espera no se reproduzca en Europa: “Es como si en una comunidad de vecinos hay que instalar una antena de televisión y cada piso instala la suya, para luego interconectarlas”.

"En mi farmacia de Sevilla interoperé con Europa antes de que empezara a nivel nacional"
Un italiano y dos suecas, tras interoperar en la farmacia de Manuel Ojeda, en Sevilla, en un ´piloto´ de 2013.
Un italiano y dos suecas, tras interoperar en la farmacia de Manuel Ojeda, en Sevilla, en un ´piloto´ de 2013.
Si hay alguien que conoce la prehistoria de la interoperabilidad es Manuel Ojeda Casares, vicepresidente del COF de Sevilla y titular de la primera farmacia que pilotó la receta electrónica con Europa desde Sevilla, en 2013, y la primera en dispensar con e-receta en España. Fue antes incluso de que comenzara la interoperabilidad en España, en el marco del proyecto epSOS (Smart Open Services for European Patients): “Nosotros hicimos en su momento un pilotaje de un estudio europeo de interconexión que iba a durar seis meses. Lo ibamos a hacer en Málaga, por la mayor afluencia de extranjeros y porque uno de los países emisores de recetas era Suecia”, recuerda. Sin embargo, al final, como en el chiste, lo hicieron solo en un día y en su farmacia, con un italiano, dos suecas y una noruega, que llegaron con sus tarjetas sanitarias: “Pude entrar en un aplicativo o módulo que tenía instalado, tan primario como la interoperabilidad entre comunidades. Yo seleccionaba el país, tomaba los datos y me salían las dispensaciones que podía hacer. El problema es la diferencia de tecnología, infraestructura y filosofía de recetas entre países”.

En aquella ocasión se configuró una comisión mixta, formada también por un responsable del Servicio Andaluz de Salud (SAS), que se reunía con el Ministerio de Sanidad periódicamente: “Se discutían cosas tan elementales como qué se entiende por receta en un país y en otro, o qué medicamentos y productos sanitarios están dentro de la cobertura de cada país. Hay una disparidad legislativa, que si ya es complicada con las comunidades autónomas, imagínate con los países europeos”, subraya.

"En el piloto que hicimos no nos complicamos la vida. Lo hicimos con paracetamol, ibuprofeno y para de contar"

El vicepresidente del COF de Sevilla corrobora las incidencias que sufre la interoperabilidad, especialmente cada verano, cuando hay más movilidad, y “sobre todo en las zonas de costa. Produce mucho perjuicio al farmacéutico receptor, porque el que viene de Madrid a Málaga considera que el fallo no es de su comunidad. Y el fallo está en el nodo del Ministerio de Sanidad”.

Eso sí, a su juicio, la experiencia de la interoperabilidad en España es un punto a favor para interconectarse con Europa. Pero matiza que con Europa “hay un problema de semántica importante y hay que aplicar la legislación de cada país respecto a los medicamentos. En el piloto que hicimos no nos complicamos la vida. Lo hicimos con paracetamol, ibuprofeno y para de contar. No nos complicamos si era una rivastigmina o un estupefaciente, que según el país tendrían un régimen distinto respecto a la prescripción, como puede ocurrir también con medicamentos que sean de uso hospitalario según el país”. Por eso, él ya propuso que se elaborara un catálogo semántico con elementos comunes, “porque cada europeo tiene en su cabeza un modelo distinto de receta, y la relación con la farmacia es distinta”.

En su farmacia de Sevilla, Manuel Ojeda enseñando a un japonés cómo funciona la receta electrónica, en 2015..
En su farmacia de Sevilla, Manuel Ojeda enseñando a un japonés cómo funciona la receta electrónica, en 2015..
La farmacia de Ojeda Casares siempre ha estado abierta al mundo. De hecho, recuerda entre risas cuando recibió dos veces a una delegación de japoneses interesados en conocer cómo funcionaba Receta XXI, la receta electrónica en Andalucía; la primera vez fue en 2015, 13 años después de que Andalucía implantara su sistema de receta electrónica en 2003, con pilotaje en Sevilla, que suscitó el interés de otras autonomías y también de países de la Unión Europea, Latinoamérica y Asia.

"A los japoneses que me visitaron lo de cortar el cupón les pareció una idea buenísima para controlar el consumo"

“Los japoneses están empezando ahora a pasar la dispensación de medicamentos con cargo al Estado a través de las farmacias comunitarias, ya que antes lo hacían en farmacia hospitalaria”. Y comenta divertido cómo le hacían fotos “hasta al tornillo. Cuando llegó el momento de cortar el cupón precinto, a mí me daba vergüenza, por lo tecnológicos que son y porque les estaba explicando el proceso de la receta electrónica. Pero le hicieron fotos al cupón, de todas las maneras, mientras yo les explicaba que esto se hacía así de forma transitoria hasta que llegara la identificación unitaria de envases... Y resulta que lo del cupón les pareció una idea buenísima para controlar el consumo. No tienen la misma experiencia que nosotros en la facturación y las recetas, pero sí nos superan en tecnología”.
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