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Linea Negra
15/04/2021 | Tratamiento ambulatorio: el paso de gigante que aún no se ha dado en la covid
Sonia Moreno
Jue, 15/04/2021 - 10:08
Si algo está poniendo de relieve el 2º Congreso Nacional Covid-19, que se celebra hasta el viernes con la participación de 80 sociedades científicas españolas, es la gran cantidad de evidencia científica acumulada sobre cómo tratar esta enfermedad pandémica.

De ahí, ha surgido un manejo de la covid-19 que está más o menos asentado entre los enfermos ingresados en los hospitales, pero que aún está huérfano de tratamientos en los primeros días de la infección, cuando el enfermo acude con algún síntoma sin estar tan grave como para quedar ingresado.

“Ahora sabemos lo que no tenemos que hay que administrar –cloroquina, lopinivar/ritonavir, azitromicina-. Sabemos que en pacientes con neumonía ingresados y que necesitan oxígeno hay que administrar corticoide sistémico; remdesvir, en aquellos que tienen necesidad de oxígeno en bajo flujo, especialmente si tienen pocos días de evolución desde el inicio de lo síntomas, aunque eso no debería ser un criterio estricto, y también tocilizumab para los que no responden a corticoide y van a entrar en la UCI”. Así lo resume Bernardino Alcázar, del Comité Científico del congreso y neumólogo del Hospital de Alta Resolución de Loja, en Granada.

Además de por su labor en este comité, Alcázar realiza los resúmenes diarios de lo presentado en este congreso virtual, lo que da una oportunidad de echar un vistazo rápido a lo expuesto en este circo de cinco pistas que está siendo el encuentro. “Es un año apasionante para la ciencia y para la evidencia científica”, comenta Alcázar sobre el hecho de que en un año sepamos qué fármacos no funcionan y cuáles se pueden administrar, sobre la base de ensayos clínicos.

“Aunque tengamos necesidades no cubiertas, en pocas enfermedades se ha podido avanzar tanto en tan poco tiempo con método científico. Solo hay que mirar cómo se trataba en abril del año pasado. Y eso ha hecho también que las tasas de mortalidad se controlen algo más en las sucesivas olas”.

También parece haberse aclarado la estrategia del tratamiento de la insuficiencia respiratoria. “Al principio teníamos muchas dudas, pero ahora sabemos que si la situación clínica se deteriora, los pacientes tienen que recibir oxígeno, entrar en una unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) para adminístrales bien oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva, que es segura tanto para el paciente como para el personal que la administra, y puede evitar la necesidad intubación”.

En los casos que sean refractarios, continúa este especialista, se puede recurrir a la intubación y ventilación mecánica invasiva. No obstante, apunta lo expuesto en una de las mesas del congreso: la importancia de evitar que llegue a ese punto, pues “una vez que el paciente ingresa en la UCI y necesita ventilación mecánica invasiva, las probabilidades de fallecer son casi del 50%”.

El único antiviral que nos ha dejado este año de intensa investigación científica es remdesivir, un fármaco cuyo uso está más extendido en otros países como Estados Unidos. “En España no se está no se está utilizando todo lo que se debiera, probablemente por los resultados del estudio Solidarity, que no fueron favorables, y por el condicionamiento del Ministerio de tener que usarlo en los primeros siete días desde el inicio de síntomas”, aclara Alcázar.

El Ministerio de Sanidad indica siete días de ventana para administrar el antiviral, pero “es probable que ese protocolo cambie, pues pasada una semana, hay pacientes que siguen teniendo replicación viral en el organismo, y por tanto son susceptibles de beneficiarse del fármaco. Es el único antiviral que tenemos para la primera fase de la infección, la de replicación vírica, y consigue disminuir la estancia hospitalaria y de tiempo hasta la recuperación”.

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Un concepto que debería tener en cuenta la población general es que “en la primera ola, los enfermos se quedaban en casa para no saturar los hospitales, pero ahora, en un momento que no está siendo tan crítico como otros vividos, es conveniente acudir al centro hospitalario, si en unos días no hay recuperación. Los enfermos no debería aguantar mucho tiempo en sus casas”.

Los corticoides, junto con el tocilizumab, completan la terna farmacológica contra la covid. “Se pueden administrar siempre que el paciente necesite al menos oxígeno”, puntualiza, recordando que en el estudio Recovery, aquellos en que tomaron dexametasona sin necesitar oxígeno, el corticoide pudo resultar contraproducente, al aumentar la mortalidad.

Donde no hay opciones es en el tratamiento ambulatorio, cuando el paciente acaba de dar positivo en una RT-PCR y solo lleva un par de días sintomático (con dolor muscular, febrícula, pérdida de olfato). Solo existen los tratamientos sintomáticos, y aquí es donde entrarían en juego los anticuerpos monoclonales. Unidos al efecto de la vacunación, con el que esperamos que se reduzcan mucho los casos graves de covid, podría suponer un alivio importante en el impacto sobre el sistema sanitario del coronavirus.

“Tenemos la esperanza puesta en los anticuerpos monoclonales para la infección inicial, o incluso como profilaxis. El problema es que se administran mediante una infusión intravenosa de una hora. Se están estudiando en inyección intramuscular y es probable que en los próximos meses tengamos ya algún dato al respecto. Esto sería un paso de gigante: contar con una opción terapéutica para los pacientes que aún no está en situación de ingreso, pero que sabemos que tienen riesgo de enfermedad grave”.

Alcázar afirma que “todo lo que hagamos para evitar que el paciente no llegue a ingresar en la UCI ayuda a evitar un alto riesgo de fallecimiento”.

A ello contribuyen las UCRI. Su importancia ha quedado patente en esta pandemia, pero los neumólogos ya llevaban tiempo demostrando que estas unidades salvan vidas en pacientes con EPOC, y diversas enfermedades respiratorias crónicas, entre otras patologías.

“La mayoría de los gestores sanitarios nos decían que para eso ya estaban las UCI. Ahora todo el mundo ha podido comprobar que hay pacientes que no son candidatos a entrar en la UCI (por edad, comorbilidad o incluso por decisión propia) en los que la ventilación mecánica no invasiva, que es la principal técnica que aplicamos en la UCRI, evita intubaciones y asegura un mayor nivel de confort”, resume Alcázar para quien las UCI también “son necesarias” en determinados pacientes.

“Todos los servicios de Neumología deberían tener UCRI, así como rehabilitación respiratoria”. Esta última supone un gran impulso para la recuperación de la neumonía covid.

Ahora se identifican mejor a los pacientes que van a evolucionar mal, y con los que hay que estar “más pendientes o ser más agresivos en tratamiento inicial”. Alcázar indica que la neumonía covid “no se distingue mucho del distrés respiratorio del adulto clásico, salvo que aumenta más el riesgo de trombosis”.

Y lanza un mensaje esperanzador: “La rehabilitación respiratoria ayuda mucho a los pacientes pasada la fase aguda. Aunque hay secuelas del proceso agudo, en muchos pacientes que ingresan y han estado graves también resolvemos el cuadro, y la situación en que se queda el enfermo es buena”. En muchas personas que han pasado por un hospital, la covid-19 también tener un punto y final.
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